ADAC Motorwelt Nr. 8 vom 1. August 1996 - Seite 11
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... Name, Vorname Straße, Nr. 1111 PLZ, Ort Tel.-Nr. für Rückfragen Berufsbezeichnung Angestellter Selbständiger Freie Berufe Beamter Arbeiter Hausfrau Schüler/Student Rentner Öffentlicher Dienst Ja Nein Geburtsdatum I i I i i i 1 Verheiratet Ja Nein Kinder, die im Haushalt leben (Name, Geb.-Datum, Geschlecht) Name, Vorname Geburtsdatum Name, Vorname Geburtsdatum Bitte Ihre Fahrzeugdaten: Pkw Kraftrad (über 125 ccm) Wohnmobil kW/PS L Wohnanhänger Pkw-Anhänger (bis 11) Hersteller Schlüsselnummer zu 2 im Kfz-Schein Schlüsselnummer zu 3 im Kfz-Schein Erstzulassung am Wegfahrsperre Ja Nein Neupreis des Fahrzeuges amtl. Kennzeichen ca. Jahreskilometer, Extras Nein Ja Art der Extras Neupreis der Extras. Nächtlicher Stellplatz Garage ü abgeschlossener Stellplatz Straße Fahrzeugnutzer (Hauptnutzer bitte zusätzlich unterstreichen) selbst Partner Sohn, Alter Tochter, Alter sonstige Fahrzeugnutzung (Mehrfachnennungen möglich) Fahrten zur Arbeit Dienstreisen Auslandsreisen privat Welchen Versicherungsschutz wünschen Sie: ü Haftpflicht unbegrenzt (7,5 Mio DM Personenschaden) Vollkasko mit Selbstbeteiligung in DM Teilkasko mit Selbstbeteiligung in DM Insassenunfall DM 40.000 Todesfall / DM 80.000 Invalidität (Jahresbeitrag nur DM 20,-) Derzeitiger Beitragssatz in % / Anzahl ...Quelle:
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