ADAC Motorwelt Nr. 3 vom 1. März 1976 - Seite 2
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... dauert. Mitglieds-Nr. Name und Vorname des antragstellenden ADAC-Mitglieds (= Versicherungsnehmer) 1 II 1 II I 1 II II II II 1 1 1 1 II 1 1 1 1 1 1 1 PLZ Wohnort Straße und Hausnummer 1 II II Ii 1 II 1 Mitgliedskarte gültig bis Kfz-Kennzeichen Baujahr Kfz-Fabrikat ccm Den beantragten Schutzbrief bezahle ich 304 bar hier In der Geschäftsstelle Q mit beillegendem Scheck Q mit Gebühr per Postnachnahme Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und erküre ausdrücklich. daB derzeit kein Ereignis vorliegt, für das eine Versicherungsleistung beansprucht wirdi Schadensfälle, die vor dem Versicherungsbeginn eintreten, sind nicht gedeckt. Zur Klärung von Ansprüchen aus dieser Versicherung entbinde ich behandelnde Arzte von ihrer Schweigepflicht. An diesen Antrag halte ich mich 8 Tage gebunden. I II H I Ort Datum Unterschrift des ADAC-Mitgliedes Versicherungsvertreter und Versicherungsvermittler sind nicht berechtigt, vom Versicherungsnehmer noch irgendwelche besonderen Gebühren und Kosten für die Aufnahme des Antrags oder aus anderen Gründen zu erheben. Ich beantrage einen Inland-Schutzbrief auf die Dauer eines Jahres zum Preis von 49.— DM* ^ Vierteljahres zum Preis von 19.— DM* Die Versicherung soll am 0 Uhr beginnen, frühestens aber am Tage nach Eingang des Antrags bei unserer Geschäftsstelle. Die Versicherungsbedingungen liegen in (eder Geschäftsstelle ...Quelle:
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